Guideline Câncer Nasofaringe

Guideline Câncer Nasofaringe

Comentado por: em 17/01/2021

O Câncer de Nasofaringe é um tumor menos frequente no Ocidente, dentre os tumores de Cabeça e pescoço, tendo epidemiologia própria e distribuição geográfica peculiar. Dos 129.000 casos no ano de 2018, 70% ocorreram no leste e sudeste asiático. O subtipo mais frequente é o não queratinizante, respondendo por 95% dos casos, estritamente relacionando a infecção por Epstein-Barr vírus. Os tumores de nasofaringe são bastante radiossensíveis e a radioterapia desenha papel primordial.

A ASCO e a Sociedade Chinesa de Oncologia publicaram em 06 de janeiro de 2021 diretrizes de manejo de Câncer de Nasofaringe. O painel formado por Oncologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e radioncologistas traz as recomendações para tratamento de quimio e radioterapia em tumores de Nasofaringe II-IVA. As recomendações se basearam em revisões sistemáticas, metanálises e estudos randomizados. Um total de 108 estudos publicados de 1990 a 2020 foram selecionados para embasar as recomendações. Apesar de usar o estadiamento da sexta e sétima edição da AJCC, as recomendações do guideline validam suas recomendações baseados na oitava edição. O objetivo principal destas diretrizes foram responder a 5 questionamentos clínicos mais relevantes na abordagem desta neoplasia: 1) Qual melhor estratégia de radioterapia; 2) Qual melhor sequência de tratamento; 3) Quais os melhores esquemas de tratamento concomitantes a radioterapia; 4) Quais esquema de quimioterapia de indução e 5) Quais esquemas de quimioterapia adjuvantes. Aqui, vamos comentar as questões relacionadas ao tratamento quimioterápico.

Sobre Quimioterapia

1)  Os pacientes EC II são um grupo heterogêneo (T2N0/ T1N1 e T2N1). Para pacientes com doença T2N0 é possível omitir quimioterapia. Oferecer quimioterapia concomitante a radioterapia se tumor bulky ou elevada carga viral de EBV DNA. Nos pacientes T2N0, o uso de IMRT isolada parece conferir o mesmo benefício da quimiorradioterapia (QRT).

2) Pacientes T1-2N1 devem receber quimioterapia concomitante radioterapia, principalmente T2N1.

3) Pacientes III-IVA devem receber quimioterapia de indução, seguido de quimiorradioterapia adjuvantes (exceto T3N0). Aqueles que não receberem quimioterapia de indução devem receber quimiorradioterapia seguido de quimioterapia adjuvantes.

OBS1: Não existem estudos comparando a melhor estratégia – QT indução + QRT x QRT + QT adjuvantes. O consenso favorece uma das estratégias em pacientes com doença localmente avançada. Não podemos deixar de enfatizar que as evidências são mais robustas para quimioterapia de indução, além dos benefícios na melhora tolerância, eliminação de micrometástases, maior adesão.

OBS2: Os pacientes T3N0 devem receber quimiorradioterapia. Quimioterapia de indução ou adjuvantes também pode ser oferecido, com menor grau de recomendação.

Quimioterapia concomitante Radioterapia

1) O tratamento padrão do tumor de Nasofaringe se baseia no estudo do Intergroup 0099 (Al- Sarraf, 1998) que mostrou superioridade de QRT + quimioterapia adjuvante versus radioterapia isolada nos tumores localmente avançados. Os esquemas recomendados são: Cisplatina semanal concomitante (40mg/m²) ou a cada 3 semanas 80-100mg/m². O objetivo é atingir dose acumulada mínima de 200mg/m². Outras opções em pacientes inelegíveis a cisplatina são: Carbo AUC 5-6 a cada 3 semanas ou Oxaliplatina 70mg/m² semanal. Fluoropirimidinas (Fluorouracil e Xeloda) também são opções nos pacientes que não podem receber agentes platinantes.

 

Quimioterapia de Indução

1) Temos 3 estudos de fase III demonstrando benefício em sobrevida global, principalmente por diminuir a taxa de recorrência a distância com uso de quimioterapia de indução. Não há estudos comparando que esquema é superior. Os protocolos recomendados são: GP (Cisplatina 80 mg/m²D1 + gencitabina 1000mg/m² D1 e D8); TPF (Docetaxel 60-75mg/m² D1, Cisplatina 60-75mg/m² D1 e 5FU 600-750mg/m² D1-D5). Outras opções incluem: PF (cisplatina 80-100 mg/m2 d1; 5-fluorouracil 800-1.000 mg/m2 por dia D1-5), PX (cisplatin 100 mg/m2 d1 e capecitabina 2000 mg/m2 por dia, d1-14) e TP (docetaxel 75 mg/m2 d1; cisplatin 75 mg/m2 d1). Devemos oferec 3 ciclos a cada 3 semanas.

Os pacientes serão encaminhados a quimiorradioterapia 21-28 dias após o D1 do último ciclo. Mínimo de 2 ciclos deve ser oferecido. Dados restrospectivos apontam que intervalo > 30 dias pode representar piora nos desfechos.

Quimioterapia Adjuvante

1) As evidências respaldam uso de quimioterapia adjuvante, embora o real benefício seja controverso – metanálise e 02 estudos fase III não demonstram diferença significativa em SG e SLP. Além disso, a tolerância ao tratamento após quimiorradioterapia é inferior à quimioterapia de indução, com apenas 48-76%% completando o esquema de 3 ciclos. A toxicidade é tão relevante que adaptações do esquema com intervalo de 4 semanas e redução de 20% da dose foram permitidos. Os pacientes elegíveis à quimioterapia adjuvante devem receber um dos seguintes regimes: PF (cisplatina 80 mg/m2 D1 ou 20 mg/m2 por dia, d1-5 ou 5-fluorouracil 800-1.000 mg/m2 por dia, em infusão contínua d1-4) a cada 4 semanas total de 3 ciclos. Carboplatina AUC 5 em combinação com 5FU pode ser oferecido nos pacientes inelegíveis a cisplatina. Esquemas que não utilizam platina não devem ser oferecidos no cenário adjuvante. Ensaios mostrando o valor de Capecitabina metronômica estão em andamentos e parece uma estratégia viável.

O presente trabalho ainda estabelece o padrão de tratamento radioterápico, com técnica de IMRT, dose de 70gy, fusão de imagens com ressonância, dentre outros pontos.

Mais um post que vale a pena ser lido e tenta estabelecer um consenso no tratamento nessa neoplasia.

REFERÊNCIA:

  1. Chen Y-P, Ismaila N, Chua MLK, Colevas AD, Haddad R, Huang SH, et al. Chemotherapy in Combination With Radiotherapy for Definitive-Intent Treatment of Stage II-IVA Nasopharyngeal Carcinoma: CSCO and ASCO Guideline. https://doi.org/101200/JCO2003237. 2021;(2):JCO.20.03237.

 

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Dra Cecília Arraes
Médica Oncologista
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