Por Dra. Cecília Arraes

O tratamento do Câncer de Pâncreas permanece um desafio. Ressecção cirúrgica oferece a única chance de cura, porém apenas 15-20% dos pacientes são operáveis ao diagnóstico enquanto 30-40% são classificados como localmente avançados, com baixa probabilidade de cirurgia upfront, uma vez que exigem ressecções vasculares complexas.

O manejo dos pacientes nessa categoria é motivo de controvérsias e não há um consenso sobre a melhor abordagem neste cenário. Relatos de taxa de resposta com quimioterapia neoadjuvante na ordem de 60-70% se baseiam em série de casos, que não reflete de fato o número de paciente inelegíveis para tratamento cirúrgico após quimioterapia.

Em julho deste ano, estudo italiano publicado no JAMA Surgery demonstrou através de uma coorte prospectiva, os resultados de quimioterapia neoadjuvante em taxa de cirurgia, adesão ao tratamento e sobrevida doença-específica em paciente com câncer de Pâncreas localmente avançado.

Foram alocados 680 pacientes de janeiro de 2013 a dezembro de 2015. Critérios de exclusão eram pacientes com doença metastática ou ressecável ao diagnóstico. Pacientes recebiam 6 meses de tratamento neoadjuvante com protocolo FOLFIRINOX/FOLFIRINOX modificado ou com quimioterapia baseada em Gencitabina, com avaliação de resposta através dos critérios de RECIST aos 3 meses e 6 meses. Exploração cirúrgica era considerada quando os pacientes poderiam ser submetidos a cirurgia com ressecção macroscópica com êxito após avaliação radiológica.

Os objetivos do estudo eram: analisar a taxa de pacientes que receberam e completaram quimioterapia neoadjuvante; taxa de cirurgia e sobrevida doença específica.

Dos 680 pacientes alocados, 66 perderam seguimento, ficando a coorte com 614 pacientes. Destes, 267 (39,3%) tinha doença borderline ressecável (BR) e 413 (60,7%) doença localmente avançada (LA).

Os regimes mais empregados foram os baseados em platina, com 260 (45,6%) pacientes recebendo FOLFIRINOX ou mFOLFIRINOX e em segundo lugar, com 123 (21,6%) recebendo Gencitabina e nab-paclitaxel.  A taxa de conclusão do tratamento em toda a coorte foi de 71,6% (408/570). Os pacientes com idade inferior a 75 anos e com regimes de tratamento baseados em platina tiveram maior probabilidade de concluir tratamento, sendo 3,6 vezes maior nos pacientes que receberam FOLFIRINOX.  Dos 162 pacientes que não concluíram tratamento, 17,9% trocou o protocolo de tratamento.

Dos 408 pacientes que concluíram tratamento, avaliados pelos critérios de RECIST, 62% apresentaram resposta radiológica. 45,8% dos pacientes apresentaram resposta bioquímica, marcada por redução > 50% nos níveis de CA 19.9.

Em relação à taxa de cirurgia, 147/614 (23,9%) pacientes foram candidatos à exploração cirúrgica com 93 (15%) elegíveis à ressecção.  A taxa de ressecção foi maior no subgrupo de pacientes borderline em relação aos localmente avançados – 24% x 9%.  Se levarmos em conta o número de pacientes que foram eleitos para exploração cirúrgica, a taxa de ressecção aumenta para 76,9% em paciente BR e 47,8% para LA. Cirurgia R0 atingida em de 57,8% e não houve diferença na taxa de cirurgia R0 entre pacientes borderline e localmente avançados.

Entre os 570 pacientes que receberam quimioterapia, completar tratamento, radioterapia complementar e ressecção cirúrgica foram associados a aumento de sobrevida. Entre os 408 pacientes que concluíram quimioterapia, a radioterapia e a ressecção foram os únicos fatores associados à aumento de sobrevida.

Entre os pacientes que se submeteram a ressecção cirúrgica, média de sobrevida doença específica foi de 35,4 meses em pacientes BR e de 41,8 meses em pacientes com doença localmente avançada.

Este estudo foi um retrato da vida real, no contexto dos pacientes com Câncer de Pâncreas localmente avançados. Mais uma evidência que nos coloca a importância de insistir em transformar uma doença com baixa probabilidade de cirurgia, numa doença ressecável, aumentando taxa de cirurgia R0 e culminando em aumento de sobrevida doença específica, independente do esquema quimioterápico utilizado.

 

Referências

  1. Maggino L, Malleo G, Marchegiani G, Viviani E, Nessi C, Ciprani D, et al. Outcomes of Primary Chemotherapy for Borderline Resectable and Locally Advanced Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. JAMA Surg. 2019;1–11.

 

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